医案整理
基本信息
- 患者姓名：倪某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：干部
- 初诊日期：1994年5月15日
病史
- 病史：1年前发生胸骨剑突后梗死不适，每次发作医者都当作“胃病”治疗，效果不佳。1月前其梗死感加重，且气短、乏力殊甚，上3楼也需歇息片刻，遂去本市某医科大学附属医院就诊，作心电图、超声心动图等多种检查，诊断为“特发性心房颤动”。其心室率为60次/分左右，血压、血脂等均属正常范围。随即服用丹参片、肌苷、血栓心脉宁等20余日无效。
诊见
- 形体：偏胖
- 精神状态：欠佳
- 症状：气短乏力，头晕，常自汗出，心慌，心下痞塞，手颤抖
- 舌象：质淡，苔薄白而滑润
- 脉象：缓沉细弱而涩，未见结、代之象
辨治
- 辨证：阳虚气弱，兼夹痰瘀
- 分析：由于阳虚不甚，故未见迟脉和肢冷、畏寒等症；痰瘀阻滞不甚，故未见结、代之脉