赵××医案

病史与诊断

1. 病史

• 患者信息：女，30岁。
• 就诊时间：1987年6月27日。
• 主要症状：妊娠7月，伴周身浮肿2月。
• 初步诊断：妊娠合并肾小球肾炎。
• 治疗过程：6月30日以水囊引产法，娩生1男婴。7月2日，以慢性肾炎(肾病型)转入内科，住院治疗。
• 治疗情况：经抗感染、利尿、保护肾功能及支持疗法治疗12天，周身浮肿未减。7月14日，出现持续高热(体温38.8～39.8℃)，神志昏糊，四肢强直性抖动。

2. 体征与检查

• 血常规：红细胞220万，血红蛋白7.1克，白细胞16800, 中性87, 淋巴12, 嗜酸球1。
• 尿常规：蛋白(+++), 红细胞极少，脓细胞(++), 颗粒管型(+++)。
• 血生化检验：胆固醇462mg%, 氯化物103mEg/L, 钠138mEg/L, 钾5.3mEg/L, 钙82mg%, 尿素氮33mg%, 肌酐1.95mg%, 二氧化碳结合力34体积%。白蛋白1.72g%, 球蛋白1.72g%。

3. 会诊意见

• 西医诊断：慢性肾炎(肾病型)。
• 西医治疗：抗感染、利尿、保护肾功能及支持疗法。
• 中医会诊：病人有顽固性浮肿，高血脂，大量蛋白尿，低血浆蛋白及肾功能改变，慢性肾炎(肾病型)，诊断明确。发热系感染所引起，但感染病灶不能肯定；病人出现精神症状，可能是激素引起，暂时停用激素；用环磷酰胺100毫克加生理盐水4毫升静脉推注，每天1次。

中医辨证与治疗

1. 辨证

• 症状：体温39.2℃, 血压190/120, 神志昏糊，四肢不自主抽动，周身水肿，不思进食。
• 舌象：舌苔腻，舌边红。
• 脉象：脉濡细。
• 辨证：肺脾肾功能失调，三焦水道失畅，水湿停聚，阻碍气机，热邪上亢，引动内风。

2. 治疗

• 方剂：三仁汤合羚羊角化裁。
• 药物：杏仁、竹叶、通草、连翘、青蒿各10克，白蔻仁6克(后下)，生苡仁、大腹皮30克，六一散(包)，姜半夏、郁金、生地15克。
• 剂量：3剂。
• 辅助治疗：羚羊角粉6支，每次1支(0.5克)，1日2次，以中药汁送服。

疗效观察

1. 第1剂

• 症状变化：体温降至37.8℃, 神志转清，小便增多，水肿稍减，但仍不思饮食，精神疲惫。

2. 第8剂

• 症状变化：患者神志清楚，精神转佳，食欲尚好，水肿减轻，可见皮屑脱落。体温36.7℃。
• 血常规：红血球239万，血红蛋白8克，白细胞5400, 中性52, 淋巴44, 嗜酸4, 血小板10万。

后续治疗

1. 治疗方法

• 方法：继以健脾益肾，疏通水道善其后。

按语

本例宿有慢性肾炎，妊娠后期病情日益加重，引产终止妊娠后，伴发感染，持续高热，神志昏糊，病情十分严峻。虽经综合救治，但水肿高热未减，证系肺脾肾功能失司，水湿内停为肿，时逢湿邪当令，复感外邪，内外合病。前贤有云：旧病为本，新病为标。湿处热中，非清热药可解。故选芳香化浊之三仁汤宣畅三焦气机，通调水道，并用连翘、青蒿、羚羊角粉，清热熄风、安神镇惊，以治标为先；投药得效，热退神清，水肿衰减后，转用健脾益肾法着眼治本，以巩固疗效。