医案整理
基本信息
- 患者姓名：徐×
- 性别：男
- 年龄：1岁4个月
- 初诊日期：1994年8月15日
主诉与病史
- 主诉：头胀大、烦闹不安已2月余。
- 病史：初因发热，哭闹欲呕吐，某医院按感冒治疗，热退后发现头颅肿胀、前卤增宽，双目下视呈落日状，表情呆滞，即赴郑州市儿童医院检查，经B超探查诊为脑积水，用利尿剂双氢克尿塞、维生素类与多种西药治疗无效。转至河南医科大学二附院进一步检查，经CT探查确诊为交通性脑积水，建议手术治疗，家属惧怕手术中出现不测而前来求治。
初诊（1994年8月15日）
- 体征：
- 面色黄暗
- 精神烦躁，哭闹不休
- 盗汗
- 头围52cm，前卤2cm×3cm未闭合，微有突起
- 两目下视呈落日状
- 舌质红、苔黄薄
- 指纹红紫
- 体温：37.5°C
- 血检：
- RBC 3.5×10^12/L
- HGB 103g/L
- WBC 9.3×10^9/L
- N 0.43
- L 0.57
- PIT 124×10^9/L
- 诊断：先天不足，后天失调，外感时邪，热毒上烦于脑，以致脑络阻塞不通，血运不利，故头颅胀大。