中医医案

患者信息

• 姓名：王某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2013年9月5日
• 住院号：268546

诊断信息

• 西医诊断：PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿）
• 中医辨证：脾肾两虚，湿瘀内蕴

初诊症状

• 乏力
• 晨起小便色深，呈酱油色
• 身目黄染
• 时有恶心
• 纳呆
• 腰膝酸软
• 大便溏
• 小便色黄
• 舌质黯淡，苔白腻
• 舌下脉络迂曲
• 脉沉细

初诊治疗

• 西医治疗：地塞米松10mg/d，静点激素治疗2周，后改为强的松60mg/d，口服，目前减量为强的松30mg/d，口服
• 中医治疗：黄芪40g，党参20g，白术15g，茯苓15g，生地20g，熟地30g，首乌20g，当归15g，阿胶15g，茵陈15g，栀子15g，大黄10g，益母草30g，杜仲15g，巴戟天15g，黄精15g，枸杞子15g，车前子15g，陈皮15g，甘草15g，共7剂，1剂/d，水煎服
• 辅助治疗：强的松减量为25mg/d，益血生胶囊4粒日3次口服，配合常规保护胃黏膜及补钙治疗

二诊

• 日期：2013年9月12日
• 症状变化：乏力及小便色黄症状好转，大便仍溏
• 血常规：Hb79g/L，网织红细胞16%
• 治疗调整：减大黄，将茵陈及栀子减量为10g，黄芪加量为60g，加用薏苡仁30g，蚕砂30g，加强活健脾利湿功效，7剂水煎服
• 强的松：继续减量为20mg/d，口服

三诊

• 日期：2013年9月19日
• 症状变化：乏力及纳呆症状好转，大便正常，身目黄染减轻
• 血常规：Hb85g/L，网织红细胞10%
• 治疗调整：减车前子，加蒲黄15g，丹参20g，川芎15g，加强活血化瘀之功，7剂水煎服
• 强的松：继续减量为15mg/d，口服

后续治疗

• 强的松：每周减量5mg，配合口服中药
• 血象：2个月后上升至正常
• 随访：2015年3月14日随访血象仍正常，仍在间断服用中药维持治疗当中

按语

患者PNH病程较长，激素减量过程中溶血加重，中医辨证为脾肾两虚，湿瘀内蕴。治疗以健脾补肾，益气养血，佐以利湿退黄为法，通过中药调理，逐渐减少激素用量，最终血象恢复正常，病情稳定。