郑某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 职业：学生
- 初诊时间：2011年10月30日
主诉
反复出现剧烈呕吐，伴缺钾1年。
病史
- 发病时间：1年前
- 诱因：无明显诱因
- 症状：反复剧烈呕吐，造成缺钾，全身乏力
- 治疗情况：先后发作3次，于当地某医院进行补钾等输液对症抢救后症状缓解，但始终未查出病因
- 进一步检查：
- 2010年12月16日：肠镜检查示：回盲部为剧的结肠肉芽肿结节样增生、网纹状瘢痕改变，考虑：肠结核？
- 2010年12月17日：病理检查：黏膜慢性炎症（活动期）
- 2010年12月：腹部彩超示：肠胀气
- 西医诊断：克罗恩病
- 治疗情况：因病变部位广泛，西医无法进行手术治疗
现症
- 大便：3～4次/日
- 肠鸣：无腹胀
- 其他：曾有两次痔疮手术史
- 呕吐：1～2月复发1次
- 体征：形体偏瘦，精神尚可，神情焦虑，面色偏白
- 舌象：舌红苔白黄
- 脉象：脉滑数
辨治
一诊（2011年10月30日）
- 诊断：瘀热互结于肠腑