医案整理
基本信息
- 患者姓名：何某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 初诊日期：1985年8月8日
现病史
- 主诉：感冒四天，加之长途行车，误食不洁之物，而致恶寒发热、呕吐、腹泻等。
- 既往诊断：急性胃肠炎
- 治疗情况：经当地医院诊断为急性胃肠炎，服西药后症状好转，但低热不退，全身乏力，腹痛，时欲大便等。
本次就诊症状
- 体温：低热(37.8℃)，午后加甚
- 其他症状：
- 恶风少汗
- 头昏而紧，并伴有沉重感，活动则头昏加剧
- 口千，口淡，思饮冷水
- 下腹部持续性疼痛、喜按
- 不思饮食
- 小便短赤
- 大便里急后重，便后痛减
体征
- 舌象：舌淡苔薄白
- 脉象：脉濡细
诊断
- 证型：外伤暑气，内伤饮食