李某医案
基本信息
- 患者姓名: 李某
- 性别: 男
- 年龄: 5岁
- 初诊日期: 2015年3月2日
主诉
患儿3天前出现发热恶寒，后高热，体温达39℃，至当地诊所就诊，予退热等对症处理后，发热暂缓，但出现腹泻，大便呈水样便，予对症治疗后，腹泻未得到明显缓解，逐渐增加至10余次。
诊查情况
- 精神状态: 精神困倦
- 面色: 稍苍白
- 四肢温度: 四肢不温
- 口唇状态: 口唇干燥
- 呼吸情况: 气息稍喘促
- 大便情况: 大便清稀
- 脉象: 脉浮数无力
- 舌象: 苔白
- 腹部情况: 腹部清冷，腹肌柔软，无明显压痛
中医诊断
- 疾病诊断: 泄泻病
- 辨证分型: 表邪内陷，脾肾阳虚证