雷某某医案

基本信息

• 患者姓名：雷某某
• 性别：女
• 年龄：70岁
• 籍贯：广西柳州市
• 主诉：胃癌术后2月，化疗1次，反应太大，无法耐受，要求中医治疗

首诊信息（2007年6月16日）

1. 主要症状

• 精神可
• 形体消瘦
• 大便干，偶腹泻
• 腹中隐痛
• 吞酸
• 恶心
• 食少，食欲不振
• 腹胀
• 舌尖红无苔，脉细数

2. 体征

• 心率90次/分，律齐
• 肝脾未触及
• 右下腹及胃脘部无压痛

3. 诊断

• 胃癌术后

4. 辨证

• 胃气阴虚，升降失常

5. 治法

• 补气养阴，制酸止痛

6. 药物

• 沙参10g
• 石斛10g
• 当归12g
• 黄芪20g
• 红参10g
• 乌贼骨15g
• 煅瓦楞子30g
• 浙贝12g
• 竹茹12g
• 干姜6g
• 白芍15g
• 桂枝12g
• 炙甘草6g
• 乌梅12g
• 山楂12g
• 厚朴12g
• 八月札12g

7. 用药说明

• 3剂，水煎服，每日1剂
• 配合安替可胶囊0.22×24粒，2粒口服每日3次

第18诊信息（2007年9月9日）

1. 主要症状

• 服上方后精神体力增加
• 大便已通
• 恶心、吞酸消失
• 时有腹泻，腹胀，肠鸣
• 服用安替可胶囊后胃脘不适

2. 舌脉

• 舌淡苔薄，脉弦

3. 辨证

• 脾虚胃弱

4. 治法

• 补气健脾养胃

5. 药物

• 红参10g
• 白术12g
• 茯苓12g
• 山药20g
• 葛根20g
• 乌贼骨15g
• 半夏12g
• 桂枝10g
• 白扁豆20g
• 黄精12g
• 炙甘草6g
• 黄连6g
• 干姜8g
• 厚朴12g
• 煅瓦楞子30g

6. 用药说明

• 4剂，水煎服，每日1剂
• 配合复方斑蝥胶囊0.25×60粒，2粒口服每日3次

第27诊信息（2007年10月18日）

1. 主要症状

• 面黄
• 胃脘隐痛
• 泛酸
• 舌红而干，脉弦细

2. 辨证

• 肝胃不和，寒热错杂

3. 治法

• 疏肝和胃止痛，寒热并用

4. 药物

• 郁金12g
• 佛手12g
• 柴胡10g
• 苏叶10g
• 当归12g
• 黄芪30g
• 党参12g
• 白术12g
• 茯苓10g
• 何首乌20g
• 半夏12g
• 陈皮10g
• 枸杞子12g
• 玉竹10g
• 黄连6g
• 公英30g
• 干姜6g
• 元胡20g
• 乌贼骨12g

5. 用药说明

• 3剂水煎服，每日1剂

第34诊信息（2007年11月18日）

1. 主要症状

• 精神好转
• 胃脘已不痛
• 呃逆，肠鸣，腹泻
• 舌淡红苔薄，脉弦

2. 辨证

• 病情已好转

3. 治疗

• 以半夏泻心汤加减，寒热并用，巩固疗效

4. 药物

• 半夏15g
• 黄连5g
• 黄芩10g
• 干姜10g
• 丁香6g
• 红参10g
• 乌贼骨12g
• 浙贝12g
• 厚朴15g
• 白术12g
• 当归12g
• 炙甘草6g

5. 用药说明

• 3剂，水煎服，每日1剂
• 根据病情适当加减

第46诊信息（2008年1月13日）

1. 主要症状

• 泛酸重
• 胃脘不适
• 舌暗，脉弱

2. 治法

• 制酸和胃止痛

3. 药物

• 煅瓦楞子30g
• 半夏20g
• 枳实12g
• 白术12g
• 红参10g
• 乌贼骨12g
• 陈皮10g
• 茯苓12g

4. 用药说明

• 7剂水煎服，每日1剂
• 服后症减

第53诊信息（2008年2月17日）

1. 主要症状

• 呃逆重
• 反酸
• 胃胀痛
• 舌淡红苔薄，脉弦

2. 治法

• 丁香柿蒂汤加味

3. 药物

• 丁香10g
• 柿蒂12g
• 代赭石20g
• 竹茹12g
• 半夏20g
• 生姜9g
• 乌贼骨15g
• 浙贝12g
• 苍术12g
• 厚朴15g
• 枳实15g
• 党参12g
• 当归12g
• 元胡20g
• 桂枝10g
• 白芍20g
• 炙甘草5g

4. 用药说明

• 7剂，水煎服，每日1剂
• 服后症减

第60诊信息（2008年3月16日）

1. 主要症状

• 诸症减轻
• 上气不接下气
• 喉中粘痰
• 舌暗淡，脉弦

2. 辨证

• 心肾不交，肾不纳气

3. 治法

• 人参蛤蚧散加减

4. 药物

• 红参10g
• 蛤蚧0.5对
• 黄连6g
• 肉桂3g
• 熟地15g
• 半夏12g
• 陈皮10g
• 瓦楞子20g

第71诊信息（2008年5月15日）

1. 主要症状

• 气力增加
• 胃脘不适明显好转
• 舌淡红苔薄，脉弦

2. 治法

• 继续巩固疗效

3. 药物

• 半夏12g
• 黄连6g
• 黄芩10g
• 红参10g
• 大枣10g
• 炙甘草5g
• 干姜8g
• 煅海蛤壳粉30g
• 瓦楞子20g
• 茯苓12g
• 白术10g

4. 用药说明

• 5剂水煎服，每日1剂

后续信息（2015年5月9日）

• 八年来，门诊病历几经更替，已不确知多少诊
• 病情稳定，期间多次复查，未见复发及转移迹象
• 所服药多以上方加减，效不更方，继续巩固疗效

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按语：此医案详细记录了患者胃癌术后的治疗过程，从胃气阴虚、脾虚胃弱、肝胃不和、心肾不交等不同阶段，采用补气养阴、健脾养胃、疏肝和胃、制酸止痛等不同方法，逐步调整，最终使患者病情稳定，未见复发及转移迹象。