李某医案
基本信息
- 患者姓名:李某
- 性别:男
- 年龄:62岁
- 入院日期:2003年3月8日
- 主诉:食道癌术后13月,反复发热2个月
病史
- 手术史:2002年2月11日因原发性食道癌在我院行食道癌根治术。
- 术后情况:术后时感身疲乏力。
- 发热情况:今年1月份不慎外感风寒后出现鼻塞、发热、恶寒,体温高达39℃,经抗感染、支持治疗后,鼻塞、恶寒已除,但仍反复发热。
入院体检
- 体温:38℃
- 脉搏:84次/min
- 呼吸:22次/min
- 血压:107/60mmHg
- 发育:正常
- 形体:瘦削
- 营养:差
- 术痕:左侧胸部见15cm的弧形术痕
- 胸片提示:
- 胸腔胃,左侧第六肋骨部分缺如。
- 双肺慢支、肺气肿征。
- 血常规:WBC10.3×10^9/L,NE83.3%
现症
- 间中发热,发热时汗出
- 少气乏力
- 时恶心呕吐
- 心烦
- 口干欲饮
- 胃纳差
- 大便干结
舌脉
- 舌质:红
- 苔:少而干
- 脉:细数
辨证立法
- 辨证:气阴两伤,津液亏少
- 立法:清热益气,生津和胃
- 方剂:竹叶石膏汤加味
用药
- 药用:
- 竹叶 6g
- 石膏 30g
- 生地 15g
- 丹皮 12g
- 天花粉 10g
- 知母 10g
- 青蒿 6g
- 党参 20g
- 麦冬 12g
- 薏苡仁 30g
- 法半夏 10g
- 粳米 15g
- 甘草 6g
- 用法:日2剂,上下午各1剂,水煎服
后续治疗
- 二诊:3月14日,服上方3天后,体温恢复正常。3月12日血常规:WBC7.6×10^9/L,NE58%。至今未发热,精神明显好转,纳食增加,无心烦。
- 三诊:现患者又干咳,痰少,舌干红,少苔,中有裂纹,脉细,易方用清燥救肺汤加减。
- 药用:
- 沙参 15g
- 太子参 15g
- 桑叶 6g
- 枇杷叶 6g
- 北杏仁 10g
- 地骨皮 10g
- 炙麻黄 6g
- 生石膏 30g
- 五味子 9g
- 甘草 6g
- 代赭石 15g
- 麦冬 15g
- 白芍 10g
- 药用:
四诊
- 3月20日,患者精神状况较佳,诸症痊愈,嘱患者出院后继续服上方加西洋参以善其后。
病情分析
- 病情分析:本例用《伤寒论》方“竹叶石膏汤”加味治疗取得明显疗效。
- 病情分析:本案患者1年前精力胸部大手术---食道癌根治术,胃被提到胸腔与食管下端吻合,使人体阻滞器官的正常解剖位置发生了变化。胸内胃的形成必然影响气道的呼吸,而致肺“主气,司呼吸”的功能受损。中医认为肺主气包括两个方面,一为呼吸之气,一为一身之气,手术本身使一身之气受损出现少气乏力,大手术后较长时间不能进食,缺少活动影响脾胃运化功能,故患者形体瘦削。
- 病情分析:春节前患者在当地看戏,天冷衣少,外感风寒出现发热、恶寒、鼻塞,多次就诊于当地诊所,服用大量麻(黄)、桂(枝)、荆(芥)、防(风)等辛温发表之品,发热未解,遂于某医院住院治疗,经用大量抗生素抗感染,鼻塞、恶寒已除,但仍反复发热。由于患者本属气阴两虚之体,误用大量辛温发汗之品,表证虽解,但内热稽留,继用芩、连等及大量抗生素更伤人体阴液,阴液亏耗,不能制约阳气,故患者发热,热迫津液外泄则汗出,热扰胸膈,时而心烦,久热伤津耗气,气损则少气乏力,津不上承于口而现口干欲饮,肠道失津液濡润致大便干结,胃失和降,故胃纳差,时恶心呕吐。舌质红,苔少而干,脉细数,亦为气津两伤之征。
- 病情分析:鉴于以上临床表现,用竹叶石膏汤清热益气,生津和胃,方中用竹叶、生石膏清热泻火除烦,半夏和胃降逆止呕,党参、甘草益气生津,麦冬、粳米、生地滋养胃阴,丹皮、天花粉、知母、青蒿、薏苡仁加强清热养阴生津之功。
- 病情分析:服上方6天后,精神明显好转,无发热心烦,纳食增加,后又出现干咳,痰少,尊其“损其肺者益其气”改方用清燥救肺汤加减。桑叶甘、寒,微苦,质轻走上,清透肺中燥热,为君药,生石膏甘、辛、寒,协助桑叶清热泻火、麦冬清热养阴润肺燥,二者均为臣药,沙参、地骨皮助麦冬生津养阴,太子参、甘草益气生津,北杏仁、枇杷叶、炙麻黄止咳,代赭石、五味子、白芍酸收加强降逆止咳之力。
- 病情分析:服药6天后,临床症状皆消,嘱患者出院后继续服上方加西洋参以善其后。
按语
- 按语:盖本证之发热,非伤寒之发热,误用辛温发表,故热不退。如瘟疫学派医家杨栗山所说:“伤寒感冒风寒之常气,自外传于内”,“非辛温之药何以开腠理而逐寒邪”,‘’温病得于天地之杂气,怫郁自内达外,热郁腠理”,治以“寒凉清里热”。但遇气阴两虚之体,虽有发热,宁用甘寒,不用苦寒,过用苦寒劫阴伤阳败胃,邪热稽留,诸症迭现。本例用竹叶石青汤清热养阴,益气和胃,药证相合,一箭中的,如鼓应桴。
⚠️
重要提示
本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。
✓ 公开医案,无需解锁
您可以查看医案全文