李某医案

基本信息

• 患者姓名：李某
• 性别：男
• 年龄：62岁
• 入院日期：2003年3月8日
• 主诉：食道癌术后13月，反复发热2个月

病史

• 手术史：2002年2月11日因原发性食道癌在我院行食道癌根治术。
• 术后情况：术后时感身疲乏力。
• 发热情况：今年1月份不慎外感风寒后出现鼻塞、发热、恶寒，体温高达39℃，经抗感染、支持治疗后，鼻塞、恶寒已除，但仍反复发热。

入院体检

• 体温：38℃
• 脉搏：84次/min
• 呼吸：22次/min
• 血压：107/60mmHg
• 发育：正常
• 形体：瘦削
• 营养：差
• 术痕：左侧胸部见15cm的弧形术痕
• 胸片提示：
  1. 胸腔胃，左侧第六肋骨部分缺如。
  2. 双肺慢支、肺气肿征。
• 血常规：WBC10.3×10^9/L，NE83.3%

现症

• 间中发热，发热时汗出
• 少气乏力
• 时恶心呕吐
• 心烦
• 口干欲饮
• 胃纳差
• 大便干结

舌脉

• 舌质：红
• 苔：少而干
• 脉：细数

辨证立法

• 辨证：气阴两伤，津液亏少
• 立法：清热益气，生津和胃
• 方剂：竹叶石膏汤加味

用药

• 药用：
  • 竹叶 6g
  • 石膏 30g
  • 生地 15g
  • 丹皮 12g
  • 天花粉 10g
  • 知母 10g
  • 青蒿 6g
  • 党参 20g
  • 麦冬 12g
  • 薏苡仁 30g
  • 法半夏 10g
  • 粳米 15g
  • 甘草 6g
• 用法：日2剂，上下午各1剂，水煎服

后续治疗

• 二诊：3月14日，服上方3天后，体温恢复正常。3月12日血常规：WBC7.6×10^9/L，NE58%。至今未发热，精神明显好转，纳食增加，无心烦。
• 三诊：现患者又干咳，痰少，舌干红，少苔，中有裂纹，脉细，易方用清燥救肺汤加减。
  • 药用：
    • 沙参 15g
    • 太子参 15g
    • 桑叶 6g
    • 枇杷叶 6g
    • 北杏仁 10g
    • 地骨皮 10g
    • 炙麻黄 6g
    • 生石膏 30g
    • 五味子 9g
    • 甘草 6g
    • 代赭石 15g
    • 麦冬 15g
    • 白芍 10g

四诊

• 3月20日，患者精神状况较佳，诸症痊愈，嘱患者出院后继续服上方加西洋参以善其后。

病情分析

• 病情分析：本例用《伤寒论》方“竹叶石膏汤”加味治疗取得明显疗效。
• 病情分析：本案患者1年前精力胸部大手术---食道癌根治术，胃被提到胸腔与食管下端吻合，使人体阻滞器官的正常解剖位置发生了变化。胸内胃的形成必然影响气道的呼吸，而致肺“主气，司呼吸”的功能受损。中医认为肺主气包括两个方面，一为呼吸之气，一为一身之气，手术本身使一身之气受损出现少气乏力，大手术后较长时间不能进食，缺少活动影响脾胃运化功能，故患者形体瘦削。
• 病情分析：春节前患者在当地看戏，天冷衣少，外感风寒出现发热、恶寒、鼻塞，多次就诊于当地诊所，服用大量麻（黄）、桂（枝）、荆（芥）、防（风）等辛温发表之品，发热未解，遂于某医院住院治疗，经用大量抗生素抗感染，鼻塞、恶寒已除，但仍反复发热。由于患者本属气阴两虚之体，误用大量辛温发汗之品，表证虽解，但内热稽留，继用芩、连等及大量抗生素更伤人体阴液，阴液亏耗，不能制约阳气，故患者发热，热迫津液外泄则汗出，热扰胸膈，时而心烦，久热伤津耗气，气损则少气乏力，津不上承于口而现口干欲饮，肠道失津液濡润致大便干结，胃失和降，故胃纳差，时恶心呕吐。舌质红，苔少而干，脉细数，亦为气津两伤之征。
• 病情分析：鉴于以上临床表现，用竹叶石膏汤清热益气，生津和胃，方中用竹叶、生石膏清热泻火除烦，半夏和胃降逆止呕，党参、甘草益气生津，麦冬、粳米、生地滋养胃阴，丹皮、天花粉、知母、青蒿、薏苡仁加强清热养阴生津之功。
• 病情分析：服上方6天后，精神明显好转，无发热心烦，纳食增加，后又出现干咳，痰少，尊其“损其肺者益其气”改方用清燥救肺汤加减。桑叶甘、寒，微苦，质轻走上,清透肺中燥热,为君药,生石膏甘、辛、寒,协助桑叶清热泻火、麦冬清热养阴润肺燥,二者均为臣药,沙参、地骨皮助麦冬生津养阴,太子参、甘草益气生津,北杏仁、枇杷叶、炙麻黄止咳,代赭石、五味子、白芍酸收加强降逆止咳之力。
• 病情分析：服药6天后,临床症状皆消,嘱患者出院后继续服上方加西洋参以善其后。

按语

• 按语：盖本证之发热,非伤寒之发热,误用辛温发表,故热不退。如瘟疫学派医家杨栗山所说:“伤寒感冒风寒之常气,自外传于内”,“非辛温之药何以开腠理而逐寒邪”,‘’温病得于天地之杂气,怫郁自内达外,热郁腠理”,治以“寒凉清里热”。但遇气阴两虚之体,虽有发热,宁用甘寒,不用苦寒,过用苦寒劫阴伤阳败胃,邪热稽留,诸症迭现。本例用竹叶石青汤清热养阴,益气和胃,药证相合,一箭中的,如鼓应桴。