李某医案

基本信息

  • 患者姓名:李某
  • 性别:男
  • 年龄:62岁
  • 入院日期:2003年3月8日
  • 主诉:食道癌术后13月,反复发热2个月

病史

  • 手术史:2002年2月11日因原发性食道癌在我院行食道癌根治术。
  • 术后情况:术后时感身疲乏力。
  • 发热情况:今年1月份不慎外感风寒后出现鼻塞、发热、恶寒,体温高达39℃,经抗感染、支持治疗后,鼻塞、恶寒已除,但仍反复发热。

入院体检

  • 体温:38℃
  • 脉搏:84次/min
  • 呼吸:22次/min
  • 血压:107/60mmHg
  • 发育:正常
  • 形体:瘦削
  • 营养:差
  • 术痕:左侧胸部见15cm的弧形术痕
  • 胸片提示
    1. 胸腔胃,左侧第六肋骨部分缺如。
    2. 双肺慢支、肺气肿征。
  • 血常规:WBC10.3×10^9/L,NE83.3%

现症

  • 间中发热,发热时汗出
  • 少气乏力
  • 时恶心呕吐
  • 心烦
  • 口干欲饮
  • 胃纳差
  • 大便干结

舌脉

  • 舌质:红
  • :少而干
  • :细数

辨证立法

  • 辨证:气阴两伤,津液亏少
  • 立法:清热益气,生津和胃
  • 方剂:竹叶石膏汤加味

用药

  • 药用
    • 竹叶 6g
    • 石膏 30g
    • 生地 15g
    • 丹皮 12g
    • 天花粉 10g
    • 知母 10g
    • 青蒿 6g
    • 党参 20g
    • 麦冬 12g
    • 薏苡仁 30g
    • 法半夏 10g
    • 粳米 15g
    • 甘草 6g
  • 用法:日2剂,上下午各1剂,水煎服

后续治疗

  • 二诊:3月14日,服上方3天后,体温恢复正常。3月12日血常规:WBC7.6×10^9/L,NE58%。至今未发热,精神明显好转,纳食增加,无心烦。
  • 三诊:现患者又干咳,痰少,舌干红,少苔,中有裂纹,脉细,易方用清燥救肺汤加减。
    • 药用
      • 沙参 15g
      • 太子参 15g
      • 桑叶 6g
      • 枇杷叶 6g
      • 北杏仁 10g
      • 地骨皮 10g
      • 炙麻黄 6g
      • 生石膏 30g
      • 五味子 9g
      • 甘草 6g
      • 代赭石 15g
      • 麦冬 15g
      • 白芍 10g

四诊

  • 3月20日,患者精神状况较佳,诸症痊愈,嘱患者出院后继续服上方加西洋参以善其后。

病情分析

  • 病情分析:本例用《伤寒论》方“竹叶石膏汤”加味治疗取得明显疗效。
  • 病情分析:本案患者1年前精力胸部大手术---食道癌根治术,胃被提到胸腔与食管下端吻合,使人体阻滞器官的正常解剖位置发生了变化。胸内胃的形成必然影响气道的呼吸,而致肺“主气,司呼吸”的功能受损。中医认为肺主气包括两个方面,一为呼吸之气,一为一身之气,手术本身使一身之气受损出现少气乏力,大手术后较长时间不能进食,缺少活动影响脾胃运化功能,故患者形体瘦削。
  • 病情分析:春节前患者在当地看戏,天冷衣少,外感风寒出现发热、恶寒、鼻塞,多次就诊于当地诊所,服用大量麻(黄)、桂(枝)、荆(芥)、防(风)等辛温发表之品,发热未解,遂于某医院住院治疗,经用大量抗生素抗感染,鼻塞、恶寒已除,但仍反复发热。由于患者本属气阴两虚之体,误用大量辛温发汗之品,表证虽解,但内热稽留,继用芩、连等及大量抗生素更伤人体阴液,阴液亏耗,不能制约阳气,故患者发热,热迫津液外泄则汗出,热扰胸膈,时而心烦,久热伤津耗气,气损则少气乏力,津不上承于口而现口干欲饮,肠道失津液濡润致大便干结,胃失和降,故胃纳差,时恶心呕吐。舌质红,苔少而干,脉细数,亦为气津两伤之征。
  • 病情分析:鉴于以上临床表现,用竹叶石膏汤清热益气,生津和胃,方中用竹叶、生石膏清热泻火除烦,半夏和胃降逆止呕,党参、甘草益气生津,麦冬、粳米、生地滋养胃阴,丹皮、天花粉、知母、青蒿、薏苡仁加强清热养阴生津之功。
  • 病情分析:服上方6天后,精神明显好转,无发热心烦,纳食增加,后又出现干咳,痰少,尊其“损其肺者益其气”改方用清燥救肺汤加减。桑叶甘、寒,微苦,质轻走上,清透肺中燥热,为君药,生石膏甘、辛、寒,协助桑叶清热泻火、麦冬清热养阴润肺燥,二者均为臣药,沙参、地骨皮助麦冬生津养阴,太子参、甘草益气生津,北杏仁、枇杷叶、炙麻黄止咳,代赭石、五味子、白芍酸收加强降逆止咳之力。
  • 病情分析:服药6天后,临床症状皆消,嘱患者出院后继续服上方加西洋参以善其后。

按语

  • 按语:盖本证之发热,非伤寒之发热,误用辛温发表,故热不退。如瘟疫学派医家杨栗山所说:“伤寒感冒风寒之常气,自外传于内”,“非辛温之药何以开腠理而逐寒邪”,‘’温病得于天地之杂气,怫郁自内达外,热郁腠理”,治以“寒凉清里热”。但遇气阴两虚之体,虽有发热,宁用甘寒,不用苦寒,过用苦寒劫阴伤阳败胃,邪热稽留,诸症迭现。本例用竹叶石青汤清热养阴,益气和胃,药证相合,一箭中的,如鼓应桴。

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