医案整理

基本信息

  • 患者姓名: 曾某
  • 性别: 女
  • 年龄: 35岁
  • 职业: 公务员
  • 就诊时间: 2004年4月7日
  • 药物过敏史: 无

主诉及病史

  • 主诉: 腰痛尿血近2年
  • 病史:
    • 2年前开始反复出现腰痛尿血,未引起重视。
    • 2003年9月症状加重,前往华西医院检查并住院,诊断为IgA肾病(轻微病变型)。
    • 出院后病情未见明显改善,反复出现少许肉眼血尿或镜下血尿。
    • 服用西药效果不佳,中医治疗效果也不佳。

既往史

  • 无特殊

体格检查

  • 面容: 困倦面容
  • 眼睑: 略淡
  • 舌象: 正常
  • 脉象: 缓

辅助检查

  • 华西医院2003年9月25日病理诊断报告:
    • 肾穿常规染色切片见1016个小球,23个小球灶性系膜增生,另见2个小球废弃,余小球大致正常。
    • 局灶性小管萎缩,间质炎性细胞浸润,个别小管腔内可见蛋白管型。
    • IF: C3及IgA, 小球灶性系膜(+),且IgA毛细血管壁节段性(+);IgG及IgM: 小球小管均(-)。
    • 考虑: 符合早期IgA肾病(轻微病变型)。
  • 华西医院3月10日及31日小便常规:
    • 尿隐血(2+),红细胞(+)。

中医诊断

  • 诊断: 石水,气阴两虚,肾虚血瘀
  • 西医诊断: IgA肾病(轻微病变型)

辨证分析

  • 患者情况: 青年女性,禀赋不足。
  • 症状分析:
    • 腰为肾之府,肾司二便,肾气亏虚,气不摄血,因此出现尿血,腰痛,疲乏,困倦面容。
    • 气虚不能生血,因而眼睑略淡。
    • 脉缓亦为气虚之象。

治疗方案

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