医案整理
基本信息
- 患者姓名: 曾某
- 性别: 女
- 年龄: 35岁
- 职业: 公务员
- 就诊时间: 2004年4月7日
- 药物过敏史: 无
主诉及病史
- 主诉: 腰痛尿血近2年
- 病史:
- 2年前开始反复出现腰痛尿血,未引起重视。
- 2003年9月症状加重,前往华西医院检查并住院,诊断为IgA肾病(轻微病变型)。
- 出院后病情未见明显改善,反复出现少许肉眼血尿或镜下血尿。
- 服用西药效果不佳,中医治疗效果也不佳。
既往史
- 无特殊
体格检查
- 面容: 困倦面容
- 眼睑: 略淡
- 舌象: 正常
- 脉象: 缓
辅助检查
- 华西医院2003年9月25日病理诊断报告:
- 肾穿常规染色切片见10
16个小球,23个小球灶性系膜增生,另见2个小球废弃,余小球大致正常。 - 局灶性小管萎缩,间质炎性细胞浸润,个别小管腔内可见蛋白管型。
- IF: C3及IgA, 小球灶性系膜(+),且IgA毛细血管壁节段性(+);IgG及IgM: 小球小管均(-)。
- 考虑: 符合早期IgA肾病(轻微病变型)。
- 肾穿常规染色切片见10
- 华西医院3月10日及31日小便常规:
- 尿隐血(2+),红细胞(+)。
中医诊断
- 诊断: 石水,气阴两虚,肾虚血瘀
- 西医诊断: IgA肾病(轻微病变型)
辨证分析
- 患者情况: 青年女性,禀赋不足。
- 症状分析:
- 腰为肾之府,肾司二便,肾气亏虚,气不摄血,因此出现尿血,腰痛,疲乏,困倦面容。
- 气虚不能生血,因而眼睑略淡。
- 脉缓亦为气虚之象。