医案整理

基本信息

• 患者姓名: 曾某
• 性别: 女
• 年龄: 35岁
• 职业: 公务员
• 就诊时间: 2004年4月7日
• 药物过敏史: 无

主诉及病史

• 主诉: 腰痛尿血近2年
• 病史:
  • 2年前开始反复出现腰痛尿血，未引起重视。
  • 2003年9月症状加重，前往华西医院检查并住院，诊断为IgA肾病（轻微病变型）。
  • 出院后病情未见明显改善，反复出现少许肉眼血尿或镜下血尿。
  • 服用西药效果不佳，中医治疗效果也不佳。

既往史

• 无特殊

体格检查

• 面容: 困倦面容
• 眼睑: 略淡
• 舌象: 正常
• 脉象: 缓

辅助检查

• 华西医院2003年9月25日病理诊断报告:
  • 肾穿常规染色切片见1016个小球，23个小球灶性系膜增生，另见2个小球废弃，余小球大致正常。
  • 局灶性小管萎缩，间质炎性细胞浸润，个别小管腔内可见蛋白管型。
  • IF: C3及IgA, 小球灶性系膜(+)，且IgA毛细血管壁节段性(+)；IgG及IgM: 小球小管均(-)。
  • 考虑: 符合早期IgA肾病（轻微病变型）。
• 华西医院3月10日及31日小便常规:
  • 尿隐血(2+)，红细胞(+)。

中医诊断

• 诊断: 石水，气阴两虚，肾虚血瘀
• 西医诊断: IgA肾病（轻微病变型）

辨证分析

• 患者情况: 青年女性，禀赋不足。
• 症状分析:
  • 腰为肾之府，肾司二便，肾气亏虚，气不摄血，因此出现尿血，腰痛，疲乏，困倦面容。
  • 气虚不能生血，因而眼睑略淡。
  • 脉缓亦为气虚之象。

治疗方案