陶某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：56岁
- 主要症状：胸闷、腹胀、乏力、头晕
- 就诊时间：4年前
- 西医诊断：冠状动脉粥样硬化，冠心病前期
- 中医诊断：胸痹，肝脾失调证
现病史
- 患者4年前逐渐出现胸闷、腹胀不适，伴有乏力，时有头晕。
- 于外院行冠脉CT示前降支近端狭窄30%～40%，回旋支近端狭窄20%～30%，右冠狭窄20%～30%。
- 一直予吗丁啉等护胃药物治疗，效果缓解不明显，仍有胸闷、腹胀等不适。
- 为求中医治疗，来我院门诊就诊。
体征
- 舌象：舌淡红，苔白
- 脉象：脉弦滑
- 其他：精神紧张、焦虑，乏力，胸闷，气短，腹胀，嗳气吐酸，纳一般，失眠，二便尚可
初诊
- 诊断：胸痹，肝脾失调证