医案整理
基本信息
- 患者姓名：田某
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 职业：中学校长
- 就诊日期：2003年12月10日
主诉
- 既往高血压病史、冠心病病史
- 今晨自测血压160/80mmHg
- 后背疼痛、沉重，与血压高相关
既往史
- 高血压病史
- 冠心病病史
用药史
- 鲁南欣康
- 肠溶阿司匹林
- 倍他乐克
- 卡托普利
- 合心爽
现病史
- 口苦、口干
- 大便干
- 舌暗红苔薄黄
- 脉弦
体征
- 一般情况可
- 双肺清
- 心率72次/分，心律规整，未及杂音
- 腹软
- 双下肢无水肿
辅助检查
- 心脏彩超：心脏结构及血流未见异常，LV46mm、LA29mm、EF69%
- 心电图：V2-V5之ST段压低0.05mv, 心率72次/分
中医诊断
- 胸痹瘀血痹阻痰热内蕴
西医诊断
- 冠心病：劳力+自发性心绞痛
- 高血压病：2级高危