叶某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 职业：退休
- 就诊日期：2016年7月6日
既往病史
- 2014年10月自检发现右乳肿物
- 2014年11月行右乳肿物切除术
- 术后病理：浸润性导管癌Ⅲ级，淋巴结0／18
- 免疫组化：ＥＲ（＋）、ＰＲ（＋）、Ｈｅｒ－2（＋）、Ｋｉ－6720％、ｐ5380％
- 术后行紫杉醇单药化疗4周期
- 后继行术区放疗25次
- 同期配合口服阿那曲唑内分泌治疗
现症
- 入睡困难，需口服舒乐安定药物助眠
- 易醒，醒后难再入睡
- 神疲乏力
- 易汗出
- 时心慌、胸闷
- 头部胀痛
- 纳少
- 大便偏干
- 小便调
- 舌暗红苔白腻
- 脉弦滑
中医诊断
- 诊断：不寐
- 证属：肝郁血瘀，气滞痰凝