医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某某
• 性别：男
• 年龄：58岁
• 就诊日期：2017年1月8日

主诉及病史

• 主诉：患者半年前无明显诱因出现睡眠困难，入睡后自感思维活跃，辗转难眠，仅睡2小时许，白日昏昏沉沉，欲睡不得，内心莫名不适，情绪时而低落、时而亢奋。
• 既往史：无家庭矛盾，心理测试未见异常。
• 治疗史：服用相关中成药、西药等后无明显改善。

现病史

• 症状：身体疲惫，口干，心烦，大便干，小便色深。
• 舌脉：舌尖红、苔薄净，脉细数。

中医诊断

• 诊断：原发性失眠（中医诊断：百合病，阴虚燥热证）。

治疗方案