张某某医案

基本信息

• 患者姓名: 张某某
• 性别: 女
• 年龄: 52岁
• 籍贯: 黑龙江佳木斯
• 初诊日期: 2016年9月15日

主诉及病史

• 主诉: 平素急躁易怒，绝经1年，近半年来阵发性心慌、胸闷、气短，每因情绪激动或劳累后加重。
• 既往史: 诊断为冠心病、不稳定型心绞痛，西医治疗效果不佳。

就诊情况

• 就诊医院: 当地医院
• 西医诊断: 心脏神经官能症
• 中医辨证: 郁证，证型为痰气交阻，心神不宁证

初诊

1. 临床表现

• 心慌、胸闷、气短
• 失眠，多梦
• 心烦
• 纳差，脘腹胀满
• 晨起口苦
• 小便黄
• 大便正常
• 舌象: 舌边尖红，苔白跟部微黄
• 脉象: 脉沉细
• 查体: 心率90次/min，血压145/90mmHg，心脏听诊未闻及病理性杂音，双肺听诊未见异常

2. 辅助检查

• 心电图: 窦性心律，电轴不偏，大致正常心电图
• 甲功五项及抗体: 正常

3. 治疗方案

• 方剂: 柴胡龙骨牡蛎汤加减
• 药物组成:
  • 柴胡10g
  • 白芍20g
  • 法半夏15g
  • 黄芩15g
  • 大黄5g
  • 龙骨20g
  • 牡蛎20g
  • 香附30g
  • 茯神30g
  • 夜交藤30g
  • 酸枣仁30g
  • 焦栀子10g
  • 远志20g
  • 合欢皮20g
  • 甘松15g
  • 苦参15g
  • 川朴10g
  • 枳壳10g
  • 浮小麦30g
  • 甘草15g
• 煎服方法: 共7剂，水煎服，每日一剂300mL，分2次早晚温服
• 调养建议: 多参加适当的运动，调畅情志，饮食规律，避免情绪激动

二诊

1. 临床表现

• 心慌、胸闷症状较前缓解
• 脘腹胀满、心烦、睡眠好转
• 乏力
• 偶发心慌
• 舌象: 舌淡红，苔薄白
• 脉象: 脉细

2. 治疗方案

• 方剂调整: 去厚朴、枳壳，加黄芪50g，党参15g，五味子15g
• 药物组成:
  • 柴胡10g
  • 白芍20g
  • 法半夏15g
  • 黄芩15g
  • 大黄5g
  • 龙骨20g
  • 牡蛎20g
  • 香附30g
  • 茯神30g
  • 夜交藤30g
  • 酸枣仁30g
  • 焦栀子10g
  • 远志20g
  • 合欢皮20g
  • 甘松15g
  • 苦参15g
  • 黄芪50g
  • 党参15g
  • 五味子15g
• 煎服方法: 7剂，水煎服，每日一剂300mL，分2次早晚温服

三诊

1. 临床表现

• 自觉心慌、胸闷、气短明显好转
• 寐佳、纳可
• 无明显不适主诉

2. 治疗方案

• 方剂: 原方7剂，巩固疗效

按语

• 患者52岁，女性，平素性情急躁易怒，日久肝郁气滞化火，则见失眠多梦口苦，小便黄;木郁克土，影响脾胃运化则见脘腹胀满，纳差;肝失疏泄，气机不畅，母病及子，再加年老气血虚弱，心失所养，则见心慌、胸闷、气短;结合舌脉辨证为痰气交阻，心神不宁证。
• 方中柴胡、白芍、香附、合欢皮疏肝揉肝;大黄、黄芩、栀子、法半夏清热化痰;龙骨、牡蛎、茯神、夜交藤镇心安神;枣仁、远志、小麦、甘松、苦参养心安神;厚朴、枳壳行气消胀;二诊患者症状较前缓解，仍乏力、汗出，加黄芪、党参、五味子益气敛汗，取得明显疗效。