医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：43岁
- 首诊日期：2017年8月29日
主诉
失眠10年余。
现病史
患者自述因家中琐事导致入睡困难，眠浅易醒，醒后难以复睡，未经系统诊疗，特来诊治。
现症
- 入睡困难
- 眠浅易醒
- 醒后难以复睡
- 平素易烦躁易怒
- 精神困乏
- 若连续多日眠差时可诱发视物模糊
- 伴有眼睛分泌物增多
- 平素多有胸闷、气短及颈部紧痛
- 余无明显不适
- 纳可
- 大便稀
- 小便调
- 舌象：暗红苔薄白
- 脉象：左寸脉沉、涩、凸；左关脉浮、涩、浅层圆包样凸；左尺脉细、涩、枯。左三部整体脉细、动、敛。右寸脉浮、粗、热；右关脉刚、敛、凸；右尺脉细、枯、动。右三部整体脉内曲、直。整体脉象：上、稠、进多退少、数、粗。
既往史
- 身体健康状况可
- 无吸烟及嗜酒等不良嗜好
- 否认家族史
中医诊断
- 诊断：不寐-肝气郁结证
西医诊断
- 诊断：失眠症