医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：70岁
• 初诊日期：2009年3月6日

主诉

3个月前做胆囊切除术后逐渐失眠。

详细病情

• 面色：萎黄
• 睡眠情况：难睡多梦易醒，每晚睡2h左右
• 其他症状：
  • 心悸
  • 头晕
  • 体倦乏力
  • 气短懒言，不想活动
  • 饮食无味
  • 食少腹胀
  • 大便溏，每日2次

舌象与脉象

• 舌象：舌淡白，舌边有齿印瘀斑
• 苔象：苔薄白
• 脉象：脉细弱

诊断

失眠，辨证为心脾两虚。

治疗方案