医案整理
基本信息
- 患者姓名：高某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 就诊日期：2013年1月24日
- 主诉：不寐2月余
详细病史
患者于2012年11月底因劳累及情绪大波动后，出现夜寐不安。现常有寐中惊醒，难再入眠，伴心慌、气短、肌肉瞤动、手足震颤。昼日偶有心慌，胸闷，时手足麻木。不思饮食，食后嗳气，不欲饮水，饮水后自咽至胃脘部满闷不适，时有肠鸣音。口干口黏，有甜味或酸腐味。常有黄痰，质黏。纳差，寐不安，大便每日一行，质黏，夜尿1～4次。
体征
- 舌象：舌绛紫正中裂
- 苔象：苔白腻
- 脉象：脉弦细
- 血压：120／80ｍｍＨg
西医诊断
失眠
中医诊断
不寐（心胆气虚型）
按语
心胆气虚，痰湿内阻，故寐中惊醒，难再入眠，伴心慌、气短、肌肉瞤动、手足震颤。昼日偶有心慌，胸闷，时手足麻木。不思饮食，食后嗳气，不欲饮水，饮水后自咽至胃脘部满闷不适，时有肠鸣音。口干口黏，有甜味或酸腐味。常有黄痰，质黏。纳差，寐不安，大便每日一行，质黏，夜尿1～4次。