杨某某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：76岁
- 初诊日期：2018年5月10日
主诉
- 咳嗽8年，胸闷气急2年，加重1天。
病史
- 患者反复咳嗽8年，近2年来伴有咳嗽气急。
- 曾于浙江某医院就诊，诊断为“间质性肺炎、慢性阻塞性肺病”。
- 病程中曾服用抗生素（具体不详）、茶碱类平喘药及中药，病情控制不理想。
- 2016年4月17日在当地医院查肺部CT：“两肺间质性改变，右肺上叶小结节灶。”
- 心超：“左心房增大、轻度二尖瓣反流、主动脉瓣钙化、主动脉瓣退行性变并轻度反流、肺动脉压偏高、轻度三尖瓣反流、左室舒张功能减低。”
- 肝胆胰脾B超：“肝回声改变、脾肿大。”
- 肺功能检查：“小气道阻塞性通气征象，弥散功能中度减退。”
现病史
- 患者昨日咳嗽伴胸闷气急加重，为进一步治疗来诊。
- 刻见：咳嗽，胸闷，气急，气急动则加重，头晕，痰少，每日需吸氧6h，双下肢轻度浮肿，口唇紫绀明显，双手掌皮肤暗紫，舌暗苔薄中有裂纹，脉弦滑。
西医诊断
- 慢性阻塞性肺病急性加重
- 间质性肺炎
- 脾肿大
中医诊断
- 诊断：喘证
- 辨证：肺肾两虚，痰瘀阻肺