中医医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 职业：退休工人
病史摘要
- 主要症状：反复咳嗽、咯痰、气喘30余年，加重1月。
- 既往诊断：慢性支气管炎、肺心病。
- 治疗情况：经中西医多种药物治疗，病情仍发展。
- 本次诱因：天寒受凉感冒诱发。
- 医院诊断：慢性支气管炎合并感染，慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度，呼吸衰竭型。
- 治疗效果：呼吸衰竭改善，但心衰治疗效果不甚满意。
初诊信息
- 就诊时间：未具体说明
- 主要症状：喘咳不能平卧，痰多不能咯出，胸闷憋气，呼吸困难，精神萎顿，语声低微，怕冷，无汗，大便偏干，尿少色黄。
- 体检结果：
- 体温：36℃
- 呼吸：25次/分钟
- 脉搏：103次/分钟
- 血压：14.9/9.33kPa
- 面色青紫如漆柴，唇甲紫黑，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性啰音，手指呈杵状，双下肢浮肿，按之凹陷如泥。
- 舌苔：中部黄腻，舌质紫暗，舌下青筋显露。
- 脉象：细滑无力。
- 血常规：WBC 6.8×10<sup>9</sup>/L
- 动脉血气分析：PO<sub>2</sub> 29.8kPa，PCO<sub>2</sub> 37.2kPa
辨证
- 证型：痰瘀阻肺，气不化水，水饮凌心，肺心同病。