中医医案
基本信息
- 患者姓名: 陈某某
- 性别: 女
- 年龄: 54岁
- 初诊日期: 2009年4月3日
主诉及病史
- 主诉: 右胁胀痛6月，加重1周。
- 既往史: 乙肝病史10余年。
症状
- 面色晦暗
- 右胁胀痛，时有刺痛
- 心烦，失眠
- 咽干不欲饮
- 腹部胀闷，厌油，纳差
- 乏力
- 小便稍发黄，4～7次/日，量可
- 大便稍干
- 舌暗红有瘀点，苔薄黄，脉弦
体征
- 一般生命体征平稳
- 肤目无明显黄染
- 浅表淋巴未及肿大
- 心肺未见异常
- 腹部平坦，肝区压痛，未及明显包块，无反跳痛及肌紧张
- 脾脏未及，移浊阴性
辅助检查
- 肝肾功: ALT156U/L，AST144U/L，ALB30.7g/L，GLO27.4g/L，TBIL87.3μmol/L，Crea54μmol/L，BUN8.3mmol/L
- 血常规: WBC6.21×109/L，RBC4.93×1012/L，HB108g/L，PLT131×109/L
- AFP: 1933μg/L
- 乙肝五项: HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)
- B超: 右肝实质团块造影后考虑原发性肝癌；门静脉主干癌栓形成；腹主动脉及髂血管未见明显异常
- CT: 肝右叶见较大肿块影，2.4cm×1.8cm大小；肝脏散在低密度小结节影，肿瘤性病变；门静脉主干栓子形成
- 肝活检病理诊断: 中分化肝细胞性肝癌
中医诊断
- 诊断: 肝积———气滞血瘀郁而发热
- 辨证: 情志所伤，肝失疏泄，气机阻滞，故见胁肋胀痛，心烦，失眠，咽干不欲饮；久而脉络不合，积聚成瘀，故见胁肋刺痛，舌暗红有瘀点；肝气横逆犯脾，脾气失于健运，故见腹部胀闷，厌油，纳差，乏力；气滞血瘀郁结而发热，故见小便发黄，大便稍干，舌苔薄黄