张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：干部
- 就诊日期：2014年5月11日
主诉
自觉心悸伴烦躁6月余，加重2周。
现病史
患者于6个月前无明显诱因出现心悸不安，静卧时尤甚，夜寐差，多梦，常于梦中惊醒，醒后自觉胸闷。近2周上述症状加重，白日坐立不安，无法安心工作，故来我处就诊。
现症
- 心悸
- 头晕
- 胸闷气短
- 失眠多梦
- 胁肋脘腹胀满不舒
- 烦躁
- 易紧张
- 纳食不馨
- 肌肉多处呈游走性酸痛
- 偶有瞤动
- 二便正常
检查
- 心电图、心脏彩超、脑彩超：未见异常
- 精神状态：精神较差，表情焦虑，面色稍暗，形体较肥胖
- 生命体征：体温36.6℃，血压140/95mmHg，心率69次/分，律齐
- 舌象：舌质暗红、苔黄厚腻
- 脉象：脉弦数
- 量表评分：焦虑自评量表(SAS)：50分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：19分
既往史
既往体健
诊断
- 中医诊断：郁病
- 证属：气滞热盛痰扰证
辨证分析
情志不舒日久导致气机阻滞，气郁日久化热，热邪炼津成痰，痰气热互结，终成此病。情志不舒，气机失调，疏泄不利，故出现胁肋脘腹胀满不舒，肝失疏泄，则脾失运化，故患者食欲减退，纳少。气郁日久化热，热扰心神，故出现心悸，失眠多梦，烦躁，易紧张，坐立不安等症。气行则水行，气滞则水停，水聚而生痰，另一方面，郁热又炼津成痰，痰热互结，上蒙清窍，则出现头晕、胸闷，痰热阻于中焦，则出现脘腹胀满不舒、肌肉酸痛。舌质暗红、苔黄厚腻，脉弦数，皆为气滞热盛痰扰之象。