孔某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 病史：自然绝经后3年
主诉
- 头晕耳鸣
- 心慌胸闷
- 注意力分散
- 手心热，足心冷
- 潮热、盗汗
- 活动后加重
- 腰膝酸软
- 烦躁易怒
- 对生活、工作失去信心，消极悲观，生活无意义
- 失眠
- 大便正常
- 舌有烧灼感，舌暗少苔
- 脉沉细，右侧尺脉稍弦
辨证
- 病机：肾阴阳两虚，阴虚为主
中药处方
- 药物：知母10g，黄柏10g，山药20g，山萸肉20g，牡丹皮10g，茯神15g，山栀子10g，香附15g，石菖蒲15g，酸枣仁30g，浮小麦60g，桂枝10g，甘草10g，白芍20g，熟地黄20g，磁石30g
- 用法：7剂，水煎服，1日1剂
指导与建议
- 向患者告知本病的病机、病理、临床表现等，使其正确对待这一时期的变化。
- 鼓励患者多参加室外活动，多与家人、朋友、邻居等交谈，多参加社交活动，开阔心胸，以得到更多理解、支持、关心、爱护，协助患者度过这一时期。
- 鼓励患者坚持治疗。
二诊
- 症状变化：
- 头晕耳鸣减轻
- 潮热、盗汗明显缓解
- 无明显心慌胸闷
- 手心稍热，足心已无冷感
- 情绪好转，对生活有信心
- 腰骶部不适减轻
- 舌象：舌暗淡，无明显烧灼感，苔微薄黄腻
- 脉象：尺脉弱