面部痤疮伴失眠医案

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：29岁
• 就诊日期：2004年9月10日

主诉与病史

• 主诉：面部痤疮伴失眠3年
• 病史：面部多发痤疮，大多黄豆大小，红肿而痒，常入睡困难，甚则彻夜难眠，夜尿频多，伴心烦急躁

体征与舌脉

• 体征：纳可，大便偏干
• 舌象：舌质紫、苔薄黄腻
• 脉象：脉滑数

初次诊断与治疗

1. 初诊处方

• 药物：
  • 生米仁 30g
  • 茯苓 15g
  • 酸枣仁 15g
  • 合欢皮 15g
  • 太子参 15g
  • 皂角刺 12g
  • 生白术 12g
  • 凌霄花 9g
  • 浙贝 9g
  • 柴胡 6g
  • 淡黄芩 6g
  • 杏仁 6g
  • 砂仁 6g
  • 灯芯草 3g
  • 甘草 3g

2. 复诊情况

• 服药7剂后复诊：面部痤疮好转，睡眠好转，但仍有眉心和双侧颌下痤疮红肿坚实，夜尿1次，心烦多梦等症

调整处方

• 调整原因：月经将至
• 调整处方：
  • 去酸枣仁
  • 改夜交藤 20g
  • 生地黄 12g
  • 炒川芎 9g
  • 厚朴 9g
  • 黄连 3g
  • 滑石 18g

二次复诊情况

• 服药1剂后复诊：眉心和双侧颌下痤疮已消，夜寐安稳无梦

医嘱

• 饮食：清淡
• 生活：神形不可劳顿过度

随访情况

• 随访2月：痤疮未发

按语

• 总结：患者面部痤疮伴失眠，经辨证为血瘀痰湿内阻，心神不宁。初诊以活血化瘀、清热解毒、安神为主，后月经将至，调整方剂以清心安神、化痰散结为主，最终痤疮消退，睡眠改善。