面部痤疮伴失眠医案

基本信息

  • 患者性别:女
  • 患者年龄:29岁
  • 就诊日期:2004年9月10日

主诉与病史

  • 主诉:面部痤疮伴失眠3年
  • 病史:面部多发痤疮,大多黄豆大小,红肿而痒,常入睡困难,甚则彻夜难眠,夜尿频多,伴心烦急躁

体征与舌脉

  • 体征:纳可,大便偏干
  • 舌象:舌质紫、苔薄黄腻
  • 脉象:脉滑数

初次诊断与治疗

1. 初诊处方

  • 药物
    • 生米仁 30g
    • 茯苓 15g
    • 酸枣仁 15g
    • 合欢皮 15g
    • 太子参 15g
    • 皂角刺 12g
    • 生白术 12g
    • 凌霄花 9g
    • 浙贝 9g
    • 柴胡 6g
    • 淡黄芩 6g
    • 杏仁 6g
    • 砂仁 6g
    • 灯芯草 3g
    • 甘草 3g

2. 复诊情况

  • 服药7剂后复诊:面部痤疮好转,睡眠好转,但仍有眉心和双侧颌下痤疮红肿坚实,夜尿1次,心烦多梦等症

调整处方

  • 调整原因:月经将至
  • 调整处方
    • 去酸枣仁
    • 改夜交藤 20g
    • 生地黄 12g
    • 炒川芎 9g
    • 厚朴 9g
    • 黄连 3g
    • 滑石 18g

二次复诊情况

  • 服药1剂后复诊:眉心和双侧颌下痤疮已消,夜寐安稳无梦

医嘱

  • 饮食:清淡
  • 生活:神形不可劳顿过度

随访情况

  • 随访2月:痤疮未发

按语

  • 总结:患者面部痤疮伴失眠,经辨证为血瘀痰湿内阻,心神不宁。初诊以活血化瘀、清热解毒、安神为主,后月经将至,调整方剂以清心安神、化痰散结为主,最终痤疮消退,睡眠改善。

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重要提示

本医案内容仅供学习参考,不作为医疗诊断、治疗建议或医疗指导使用。 请务必在专业医师指导下进行诊疗,切勿自行用药。如有身体不适,请及时就医。

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