医案整理
基本信息
- 患者姓名: 傅某
- 性别: 女
- 年龄: 69岁
- 初诊日期: 2009年9月23日
主诉
脑梗死后失眠1年。
病史
- 2008年8月，因头痛在当地医院检查发现双侧基底节区脑梗，给予落地康、天麻银杏制剂等药物治疗。
- 2个月前，舌中出现菱形紫色斑块，继而舌底紫暗，口齿不利。
症状
- 失眠: 入睡困难且易醒，醒后难入睡，每晚总共睡眠时间为3～4h。
- 心烦
- 易惊恐
- 易疲劳
- 口腔易起泡
- 全舌底紫暗
- 时舌肿、口齿不利
- 舌紫时手掌绯红
- 纳可
- 大便日1次
- 夜尿2次
- 舌红少苔
- 底瘀至闭
- 脉沉弦细数
既往史
- 高血压 20年
- 高脂血 5年
- 糖尿病 5年
- 即刻血压: 100/65mmHg
西医诊断
- 脑梗死
- 失眠
中医诊断
- 失眠: 阴虚火旺，心神失养伴有血瘀