杨某某医案
病例介绍
患者信息
- 姓名：杨某某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 籍贯：浙江台州椒江
- 职业：工人
主诉
畏寒怕冷
病史
- 既往史：患者读高中时因踢球摔伤后背，当时无明显不适，伤愈后出现微恶风寒，未在意。其后渐出现畏寒怕冷，症状逐渐加重。
- 发病过程：9年前患者结婚生育小孩，因小孩夜间啼哭，患者自觉心中烦闷不适，进而夜不能寐，畏寒怕冷症状更加明显，夜间汗出不止。曾到杭州求治各家名医，诸医给予桂枝汤、六味地黄汤及龙骨牡蛎珍珠母等，疗效不佳。患者病情进一步加重，每至凌晨2点必为汗出而醒，大汗淋漓，晨起畏寒怕冷益甚。患者曾寻求西医诊治，诊断为神经官能症，服西药无效。
- 现病史：最近患者畏寒怕冷加剧，并开始出现彻夜不眠、烦躁焦虑、夜间盗汗等症状。
体格检查
- 神清，精神软，皮肤湿冷，体表浅表淋巴未及肿大。
- 两肺未及干湿啰音，腹平软，包块未及。
- 双下肢不肿，NS（-）。
- 余无殊。
辨证论治
初诊（2008年7月17日）
- 主诉：畏寒怕冷近十年，并烦恚，夜间多汗，入夏仍衣羊毛衫，畏寒怕冷甚，腰腿乏力，夜寐不安，多梦，时作头昏胀，尿黄，大便偶软。
- 舌脉：苔白舌质黯，舌下纹紫，脉微涩。
- 诊断：心下瘀血，脉络不畅。