医案整理
基本信息
- 患者姓名：黎某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 就诊日期：1992年10月5日
主诉
眩晕，不能下床活动，持续半年余。
病史
- 发病时间：半年前
- 发病情况：在劳动时突然晕倒，伤及头部
- 治疗经过：在当地医院进行CT检查发现颅内有核桃般大的血肿，后手术清除瘀血。术后患者一直感觉头晕，不能下床。
- 药物治疗：服用脑复康、脑复新、安定等药物，效果不甚理想。
现病史
- 目前症状：头晕，失眠，视力差，下楼不稳，只能在室内活动。
- 饮食与二便：纳可，二便调。
- 睡眠情况：睡眠差。
体征
- 舌象：舌质黯红，苔薄白
- 脉象：脉沉细涩
- 神志：神志清，回答问话准确
中医诊断
- 诊断：眩晕（瘀血阻窍）
西医诊断
- 诊断：脑挫伤后遗症