医案整理

一诊

• 患者信息：臧×，男，61岁，干部
• 初诊日期：2004年5月7日
• 主诉：夜寐欠安20年，并伴胃脘疼痛时作时止10余年
• 病史：近20年来因工作劳累夜寐欠安，好时睡6～7小时，差则睡1～2小时。常服舒乐安定1～2粒/每晚。近10年来并胃脘疼痛。每因睡眠不足、精神紧张、劳累，或饮食不调时反复发作，虽经多方治疗，症情依然时轻时重，且呈逐年加重趋势。最近服用泰胃美后胃顶胀疼痛、嗳气有所减轻。但仍有泛酸嘈杂，恶心，口干苦，纳食减少，大便日行，苔薄黄腻，脉细微弦。
• 检查：胃镜检查：胃、十二指肠球部溃疡及慢性浅表性胃炎。
• 诊断：
  • 1. 不寐
  • 2. 胃脘痛（中医）
  • 1. 失眠症
  • 2. 胃溃疡、浅表性胃炎（西医）
• 证属：肝胃不和，瘀热交阻

治疗方案