医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：男
- 年龄：48岁
- 初诊日期：2002年12月16日
主诉
头痛10余年。
病史
- 既往史：10余年前因工作学习紧张和情绪波动出现头痛，以巅顶疼痛为主，经脑动脉血流图检查无异常，诊断为血管神经性头痛。曾服麦角胺咖啡因等治疗，疼痛缓解，但每遇工作紧张或情绪波动则诱发加重。
- 现病史：近1周来头痛复发，服药无效。
症状
- 主要症状：巅顶疼痛为主，呈持续性钝痛、时胀痛、跳痛。
- 伴随症状：影响正常工作，睡眠差，多梦易醒，心烦易怒，口干苦。
体征
- 舌象：舌红、苔薄黄
- 脉象：脉弦滑
- 血压：16/11kPa
诊断
- 西医诊断：血管神经性头痛
- 中医诊断：证属肝火上炎