医案整理
患者信息
- 姓名: 翁小风
- 性别: 男
- 年龄: 2岁
- 住址: 盱眙县河桥公社粮管所
- 住院号: 29367
主诉
吞咽困难、嗆咳，行路不便约半个月。
病史
- 发病时间: 三个月前
- 发病原因: 不明原因发过高热，当时咽颈均有肿胀、疼痛、气急等症状
- 初步诊断: 扁桃体炎
- 治疗情况: 当地医院给予抗菌素治疗，症状有所减轻
- 病情发展: 最近十天来，咽部复又红肿，吞咽困难，即饮水也难吞下，进水即嗆咳，食欲大为减退，便秘，小便不多，色深黄，两下肢行走均不便
- 再次治疗: 当地医院接受抗菌素及磺胺等药物治疗，毫无效验
- 就诊情况: 特来南京求诊，经工人医院转解来我院
既往史
- 传染病史: 无
- 慢性病史: 无
- 疫苗接种: 种过牛痘
- 家族史: 父母健在，第一胎，足月产，无类似病接触史
体检
- 神志: 清楚
- 营养状况: 发在中等，呈慢性病容
- 头部: 无畸形
- 右眼: 不能闭合
- 鼻: 无异常
- 外耳: 有浓性分泌物残留，耳珠部似有压痛
- 口唇: 干裂发红
- 舌象: 舌胎红
- 咽部: 充血，扁桃体经度肿大
- 腭肌反射: 迟鈍
- 悬壅垂: 下垂，吞咽动作困难
- 口水痰液: 甚多
- 声音: 嗳哑，不愿发音
- 咽喉: 未发现伪膜
- 心电图: 窦性心动过速，不完至右束枝传导阻滞，提示心肌受损
- 两肺: 呼吸音粗糙，有散在性湿性罗音
- 腹软: 肝脾未扪及
- 四肢脊柱: 活动力迟鈍
- 膝反射: 消失
- 提睾及腹壁反射: 较迟鈍
实验室检查
- 白血球总数: 17200
- 淋巴: 85%
- 中性: 15%
- 脑脊液: 无色透明，细胞数15
诊断
脊髓前角灰白质炎后道软腭麻痹