医案整理

基本信息

• 患者性别：女
• 患者年龄：38岁
• 初诊日期：2015年10月9日
• 主诉：脱发伴头皮油腻3年

现病史

患者3年前因工作紧张、熬夜致头顶部头发易脱落，伴头皮油腻、头屑多。

本次就诊症状

• 腰膝酸软
• 口干
• 纳可
• 便秘与腹泻交替
• 眠差
• 舌红苔黄腻
• 脉弦数

专科检查

• 额角、头顶头发稀疏
• 头皮油腻伴头屑多

西医诊断

• 脂溢性脱发

中医诊断

• 发蛀脱发（肝肾不足）

中药处方

• 第一阶段
  • 女贞子 20g
  • 旱莲草 15g
  • 松针 15g
  • 丹参 20g（后下）
  • 蔓荆子 15g
  • 桑白皮 15g
  • 侧柏叶 15g
  • 生地黄 15g
  • 茯神 20g
  • 桑叶 15g
  • 薄盖灵芝 15g
  • 白芍 15g
  • 甘草 10g
  • 龙齿 30g（先煎）
• 第二阶段
  • 女贞子 20g
  • 旱莲草 15g
  • 松针 15g
  • 丹参 20g（后下）
  • 蔓荆子 15g
  • 地骨皮 30g
  • 侧柏叶 15g
  • 生地黄 15g
  • 茯神 20g
  • 桑叶 15g
  • 薄盖灵芝 15g
  • 白芍 15g
  • 甘草 10g

中成药

• 滋阴祛脂生发口服液（广东省中医院院内制剂）
• 七叶神安片
• 消痤灵口服溶液

外治法

• 茶菊脂溢性外洗液洗头
• 金粟兰酊外擦脱发区

二诊

• 症状改善
  • 脱发较前减少
  • 睡眠改善
• 调整处方
  • 龙齿易为地骨皮，加强滋阴清热之效
  • 30剂，水煎服，日1剂
• 辅助治疗
  • 梅花针叩刺脱发区

三诊

• 症状改善
  • 脱发减少
  • 头皮油腻减少
  • 额角可见少量细小毳毛长出
  • 偶有头皮痒，伴头晕
• 调整处方
  • 去桑白皮、地骨皮
  • 加蒺藜祛风止痒治其标

后期随访

• 病情稳定
  • 恢复良好
  • 继续巩固调理

按语

患者因工作紧张、熬夜导致肝肾不足，表现为脱发、头皮油腻等症状。治疗上以滋阴清热、祛风止痒为主，逐步改善症状，最终达到恢复的目的。