医案整理

基本信息

• 患者姓名: 李某
• 性别: 男
• 年龄: 17个月
• 初诊日期: 2018年3月15日

主诉

排便困难，持续5个月。

病史

• 发病时间: 5个月前
• 发病原因: 由奶奶接回老家照顾后
• 主要症状:
  • 大便干燥，粪干如羊屎状
  • 3～4日甚至更长时间排便1次
  • 排便时肛门疼痛难忍
  • 间或使用开塞露帮助排便
  • 食少
  • 烦吵哭闹
  • 多汗易惊

初诊情况

• 舌象: 舌红苔薄黄
• 指纹: 紫滞至风关
• 中医诊断: 便秘
• 辨证: 肝旺脾虚

治疗方案