医案整理

基本信息

• 患者姓名: 潘某
• 性别: 男
• 年龄: 15岁
• 初诊日期: 1995年8月9日

诊断信息

• 西医诊断: 乙肝、肝硬化伴腹水
• 化验结果:
  • 肝功能: SGPT 0.60 kuat/L
  • 乙肝两对半: HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗一HBc(+)
• 影像学检查: B超示: 肝肋下19mm, 脾肋下18mm, PV13mm, 中等量腹水
• 中医诊断: 慢性肝炎, 腹水, 门脉高压

初诊症状

• 腹大胀满
• 面目身黄
• 纳食减少
• 烦热口苦
• 小便短少
• 大便秘结
• 舌苔黄腻
• 脉弦数

初诊辨证

• 中医辨证: 湿热蕴结

初诊治疗

• 方剂: 茵陈蒿汤加减
• 药物:
  • 茵陈 30g
  • 山栀 10g
  • 大黄 5g
  • 板蓝根 30g
  • 连翘 15g
  • 赤芍 15g
  • 败酱草 15g
  • 车前子 30g
  • 木香 10g
  • 木瓜 20g
  • 通草 15g
  • 淡竹叶 10g

服药后反应

• 黄疸退
• 腹胀好转
• 纳增
• 溲不黄
• 大便转稀，日1次
• 苔薄质略红
• 脉濡细

调整治疗

• 去大黄
• 守原方

二次治疗

• 方剂: 柴胡10g, 当归10g, 枳壳10g, 猪苓15g, 泽泻15g, 赤芍15g, 莪术10g, 牡蛎20g, 鸡内金15g

复诊情况

• 复查日期: 1995年9月6日
• 肝功能恢复正常
• 乙肝两对半: HBsAg(+)，HBeAg(±)，抗一HBc(—)

按语

本证为水湿内蓄而从热化, 致成湿热蕴结, 水浊停聚, 故治疗以茵陈蒿汤清泄热邪, 枳壳, 木香、通草宽中行气导滞, 合方热清邪退胀消, 气畅滞化水泄, 再辅以养血柔肝化瘀之当归、赤芍、莪术、牡蛎, 而达病愈。