王某 男 65岁 便秘 2007年6月2日初诊

基本信息

• 年龄：65岁
• 性别：男
• 职业：退休赋闲在家
• 主诉：便秘8年

症状描述

• 主要症状：每次排便开始坚结，排出困难，便结成块，黑褐色，3～5日一行，味臭。
• 伴随症状：头晕、心烦易怒、口干舌燥，腹胀，乏力，蹲厕常逾半时，苦楚难言惧于临厕。
• 其他症状：便时汗出，便后乏力。

既往治疗

• 治疗经历：多处求治，曾内服过麻子仁丸、槐角丸、番泻叶等通便之剂，皆难获得长效。

首诊情况

• 就诊时间：2007年6月2日
• 症状：头晕，心烦易怒，口干舌燥，腹胀，乏力
• 舌象：舌红少津
• 脉象：脉细数
• 诊断：血虚肠燥便秘
• 治疗原则：补气养血，健脾益肾，理气除胀，润肠通便

首诊方药

• 药物组成：
  • 全当归（油炒）15g
  • 肉苁蓉30g
  • 何首乌30g
  • 杭白芍20g
  • 槐米20g
  • 火麻仁15g
  • 郁李仁15g
  • 柏子仁15g
  • 栝楼仁15g
  • 炙杏仁15g
  • 锁阳15g
  • 陈皮12g
  • 莱菔子20g
  • 焦三仙（炒麦芽、焦山楂、焦神曲）各15g
  • 生甘草6g
  • 党参15g
  • 黄芪20g
  • 白术12g
• 煎服方法：7剂，水煎内服，日1剂，早晚分服

复诊情况

• 复诊时间：2007年6月10日
• 症状改善：服药2剂后，大便即感通畅，每晨排便一次，初出虽干，但无所苦。
• 治疗调整：方已中的，效不更方，即上方继进，服至7月2日

巩固治疗

• 治疗时间：7月2日
• 治疗方式：患者晨起更衣觉顺畅，终以上方7剂研末为蜜丸，内服巩固
• 注意事项：嘱其注意饮食，定时排便，生活规律

随访情况

• 随访时间：未明确
• 结果：后经随访，排便一直正常未反复

按语

• 总结：患者长期便秘，经多方治疗无效，后经张老诊治，辨证为血虚肠燥便秘，采用补气养血、健脾益肾、理气除胀、润肠通便的治疗原则，最终取得良好疗效。