医案整理

基本信息

• 患者姓名：罗某某
• 性别：女
• 年龄：54岁
• 职业：职员
• 初诊日期：2004年10月18日

主诉

胃脘痞胀隐痛反复发作5年，痛无规律。

既往史

• 胃镜检查诊断为“萎缩性胃炎”
• 间断服中西药物治疗，病情时有反复
• 2004年10月复查胃镜示“浅表萎缩性胃炎”，伴肠上皮化生（中—重度）

本次就诊症状

• 胃脘痞胀隐痛
• 不知饥饿
• 口干欲饮
• 嗳气时作
• 大便1～2日一行，不黑成形
• 夜寐不佳

体征

• 腹平软
• 上腹轻压痛，无反跳痛
• 肝脾肋下未及

舌脉

• 舌尖微红
• 舌苔薄腻、黄白相兼
• 脉细

治疗方案