医案整理
患者信息
- 姓名：梅某
- 性别：女
- 年龄：42岁
- 职业：计算机程序员
主诉
大便不尽感半年，加重伴肛门部坠胀不适1周。
现病史
- 半年前：间断性出现大便不尽感，每次大便用时长至30分钟，无便血、便时肛门部疼痛及肛门异物脱出，无腹胀、腹痛等不适，大便质软成形，每日均解，小便、月经无异常，体力体质量无明显改变。
- 近1周：上述症状加重，伴肛门部坠胀不适，在社区行抗感染治疗3天无明显缓解。
既往史
- 1个月前在外院行纤维结肠镜检查示全结肠黏膜及肛门未见明显异常改变，排便造影未见明显异常改变。
体征
- 舌淡、苔白腻、舌下脉络稍显迂曲
- 言语声低无力、面色稍黄
- 肛门镜检查可见直肠腔下端有少许粪便残留，肛隐窝加深充血，直肠黏膜皱褶多
中医诊断
- 诊断：便秘病、气虚血瘀证