李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2013年7月15日
主诉与病史
- 主诉：间断胃脘胀满不适20余年，加重伴反酸烧心1月。
- 病史：患者有慢性胃炎病史20余年，经多方治疗未能痊愈而经常反复发作。
现病史
- 发病时间：1月前
- 诱因：饮食不慎
- 主要症状：胃脘胀满不适，进食后加重，偶有疼痛，烧心反酸，嗳气偶作
- 伴随症状：无口干口苦，无恶心，纳可，寐欠安，大便调，每天1次，小便调
体征与检查
- 舌象：舌暗红、苔黄厚腻
- 脉象：脉弦滑
- 辅助检查：
- 胃镜检查：胃多发溃疡；慢性浅表性胃炎（隆起糜烂型）；十二指肠球溃疡
- 病理诊断：（胃体）胃粘膜组织慢性炎症伴急性炎及腺体轻-中度异型增生，建议再检。（胃窦）胃粘膜组织慢性炎
- Hp：（＋）
中医诊断
- 诊断：痞满
- 证型：浊毒内蕴，湿热中阻
西医诊断
- 诊断：胃多发溃疡，慢性糜烂性胃炎；十二指肠球部溃疡
首诊治疗
- 治疗方法：化浊解毒，清热祛湿和胃