胁痛、黄疸医案
基本信息
- 患者姓名：孙某某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 就诊日期：1980年3月1日
主诉与病史
- 主诉：右胁下及少腹疼痛半月，逐渐加重。
- 既往史：3年前曾有右胁下、上腹隐痛发作，伴有恶心吐酸，痛势不甚，诊谓“胃炎”，经服药治疗数日，痛止后未再诊查。
症状
- 疼痛：阵发加重，痛甚则转侧不安，汗出，恶心欲吐，嗳气，食少。
- 其他症状：口干，小溲黄，大便干结。
- 生活习惯：吸烟嗜酒，每日两，餐饮白酒各二三两，喜食油腻之品。
- 体征：形体较胖，目睛色黄，肤色微黄，舌苔薄黄腻，中罩灰苔，脉象小弦，右胁下及胃脘按之疼痛，有拒按之状。
- 辅助检查：
- 血压：148/100mmHg
- 脉率：80次/分钟
- 体温：36.8℃
- 腹脂较厚，莫菲氏征阳性
- 血白细胞：3710/mm³，中性81%
- 尿胆红李阳性
- 肝功：黄疸指数25（凡登白试验双相），胆红质2.4毫克%，絮浊均（—），谷丙酶74，蛋白正常，AKP38金氏单位，Y—GT1325单位，HBsAg阴性，血尿淀粉酶正常
- 超声波探查肝波正常，胆囊液平3.5厘米
诊断
- 入院诊断：胁痛、黄疸（胆道感染、胆石症待排除）
- 认证：湿热蕴结肝胆，胃失和降