潘某某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 67岁
- 主诉: 反复胸痛1年,再发半天
现病史
- 发病时间: 1年前
- 主要症状: 左朐部、剑突处疼痛，疼痛时作时止，疼痛剧烈时难忍，哭泣，病情反复，心情忧郁
- 既往治疗:
- 胃镜检查提示慢性浅表性胃炎并胆汁返流，经护胃治疗效果不显
- 考虑为带状疱疹，予以对症止痛，疼痛稍减
- 近期症状: 半天前疼痛再发，感左胸胁处胀闷不适，微咳，无痰，咳时胸痛甚，几日前有受凉病史，无发热畏寒、鼻塞流涕等症状
刻诊
- 症状: 左胸胁、剑突下疼痛，痛有定处，局部压痛，神情抑郁，谈及病情悲忧痛哭
- 舌象: 舌质淡，苔薄白
- 脉象: 脉细弦
- 既往史: 有胃炎病史
- 体征:
- T36.2℃
- BP120/70mmHg
- 局部疼痛处无皮疹
- 双肺无啰音
- 心界不大，HR70次/分，律齐
- 辅助检查: 肺部CT: 未见异常
诊断
- 中医诊断: 胸痹
- 西医诊断: 慢性浅表性胃炎并胆汁返流