医案整理
基本信息
- 患者姓名: 迟某
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 初诊日期: 2018年7月21日
- 主诉: 间断发热2年
现病史
- 患者2年前因“纳差、消瘦5月，低热10天”于外院住院诊断为“胆系感染”“脾脓肿不除外”“慢性萎缩性胃炎”“肠道息肉”，给予抗感染、内镜下肠道息肉切除术治疗后出院。
- 3天后低热复作，再次入院诊断为“发热待查感染性发热可能性大”行骨髓穿刺检查提示:感染骨髓象，未见淋巴瘤。给予抗生素、抗真菌药物治疗无效后出院。
- 刻下证见: 间断发热，每于下午15:00—22:00发热，伴畏寒发热，寒重热轻，发热前手脚凉，热后手足热，可自行汗出消退，昨日T:37.6℃，无汗，体倦乏力，寐欠安，无口干苦，无咽痛，二便调。
体征
- 舌体胖大，质淡红，苔薄白略黄，脉右弦滑，左沉弦细。
辅助检查
- 2016年6月30日外院上腹MＲ平扫及增强MＲCP:
- ①脾脏异常信号影，首先考虑炎性病变，请随诊除外其他可能;
- ②肝左叶胆管及左右肝管粗细欠均匀，考虑胆管炎性改变。
诊断
- 中医诊断: 少阳证
- 西医诊断: 间断发热2年，考虑胆系感染、脾脓肿、慢性萎缩性胃炎、肠道息肉
辨证分析
- 发病属高龄、消瘦，气血亏虚，邪气因入，与正气相搏，结于少阳，正邪纷争，往来寒热。
- 虽经西医抗感染治疗，但尚未完全清除病邪，病灶位于身体之侧少阳经脉循行之西医解剖“胆系、脾”部位，邪气深伏少阳。
- 间断发热2年，每于下午15:00—22:00发热。《伤寒论》193条:“阳明病，欲解时，从申至戌上”。
- 其阳气虚故于午后热，阳明多气多血之经，在其经气盛时与邪相争故申时作。
- 然病邪深伏，正气虽奋力抗邪，表现出畏寒发热等症，总属邪胜正退，故寒重热轻。
- 正邪纷争，卫外不固，营阴外泄则作汗，此为邪胜正退之汗，故不能一汗而解。