医案整理
基本信息
- 患者姓名: 沈某
- 性别: 男
- 年龄: 62岁
- 初诊日期: 2006年5月12日
主诉
患者自述胃脘反复疼痛3年，多次胃镜检查为慢性萎缩性胃炎伴糜烂及肠化、十二指肠球部溃疡。
既往治疗
- 服用药物：半夏泻心汤、柴胡疏肝散、良附丸、香砂六君丸、黄芪建中汤、益胃汤、一贯煎等
- 治疗效果：虽能缓解，但不能止痛
本次就诊症状
- 形体瘦弱
- 心烦不安
- 胃脘疼痛，空腹时常见绵绵隐痛，食后则多见疼痛加剧，无脘腹痞胀
- 口干欲饮水
- 大便溏薄
- 下肢清冷
体征
- 舌苔白糙
- 脉象：左弱右滑，关部带弦，尺部细微
中医诊断
- 胃脘痛
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎伴肠化、十二指肠球部溃疡
辨证
- 证型：脾胃损伤，热毒蕴胃，寒气淫脾