医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：53岁
- 职业：干部
- 就诊日期：1993年5月28日
主诉
反复上腹部疼痛、痞胀不适20余年，加重1月。
病史
1966年因患十二指肠球部溃疡伴大出血而行BillrothB式胃次全切除手术。术后2年出现上腹部疼痛、痞胀，伴有胃中嘈杂不适，口苦纳差，恶心呕吐等，长期迭用中西药物治疗，病情仍时作时缓，1月前因烦劳过度，饮食失节，症情加重。
西医诊断
- 残胃炎
中医诊断
- 胃脘痛
- 胃痞
中医辨证
- 湿热内蕴
- 气阴两虚
- 气滞血瘀
体征
- 胃脘隐刺痛，晨起空腹为甚，食后稍减
- 脘痞腹微胀，嗳气不畅
- 胃中嘈杂似饥，欲食不多
- 口苦咽干欲饮不多
- 恶心呕吐少许苦水胆汁
- 大便偏干2日一行
- 形体瘦长，神疲乏力
- 舌质黯红边有瘀斑，舌底脉络暗滞迂曲
- 舌苔薄腻微黄
- 脉弦细濡