医案整理
患者信息
- 姓名：张××
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：工人
- 就诊日期：1975年5月21日
主诉
患者自20岁左右开始因饮食不节，常有上腹灼痛，多发生于空腹时，并有嗳气泛酸，每年发作数次，每次10～20天不等。发作中曾发现过黑色大便，但无呕血史。上述症状愈发愈重，开始用小苏打等药可缓解，以后则逐渐失效。
既往史
一个月前在××医院检查大便潜血阳性，X线钡餐检查诊为十二指肠球部溃疡。
体征
- 检查：轻度贫血貌。上腹部偏右有明显压痛。血红蛋白12克%。大便潜血阳性。X线钡餐检查：十二指肠球部有一圆点状龛影，周围粘膜纹向龛影集中，十二指肠球部外形呈花叶状。
诊断
- 西医诊断：十二指肠球部溃疡
- 中医诊断：胃脘痛、脾寒胃弱、中阳不足
初诊（5月21日）
证候
- 症状：上腹部隐隐作痛，脘部觉凉，喜温喜按，空腹时痛甚，进食后疼痛缓解，面色萎黄，神疲乏力，四肢欠温，大便溏薄。
- 舌象：舌质淡，苔薄白
- 脉象：脉象细
辨证
证属脾寒胃弱，中阳不足。