陈某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：67岁
• 职业：工人
• 籍贯：辽宁丹东
• 主诉：咳嗽、气短、心悸加重

病史

• 既往史：高血压病史25年
• 发病时间：1年前
• 主要症状：咳嗽气短，双下肢浮肿，心悸，2个月前症状加重，出现心悸、气短、咳嗽不能平卧，头晕目眩，胸脘痞闷，痰白黏稠，小便不利，颜面浮肿，双下肢浮肿加重

体格检查

• 呼吸状态：端坐呼吸
• 面色：潮红
• 发绀：无
• 血压：180/120mmHg
• 颈静脉：怒张
• 甲状腺：未触及肿大
• 肺部：两肺散布干罗音
• 心脏：心尖搏动弥散于第四、五肋间锁骨中线外2cm，心界向左扩大，心率170次/min，律齐，心尖区闻及轻微隆隆样杂音，主动脉第二心音稍亢进
• 腹部：软，肝右肋下4cm，中等硬度，移动性浊音（-）
• 下肢：凹陷性水肿
• 舌象：舌淡苔薄白
• 脉象：细数无力

辅助检查

• 胸部X线：心影普遍增大，左心室、左心房显示彭隆，肺纹理增厚，肋隔角消失
• ECG：窦性心动过速，左心室劳损
• 心脏彩超：①左心增大；②肺动脉瓣，二、三尖瓣轻度反流

中医辨证分析

此证属阳虚水泛之喘证、水肿，由久病失调、肾阳亏耗所致。

中医诊断

• 诊断：喘证，水肿（阳虚水泛型）

中药治疗

• 初始方剂：强心宁加泽泻15g，茯苓15g，桂枝20g，白术15g，共煎50mL，日3次口服以益气活血，温阳利水
• 加减用药：
  • 第1次加减：去茯苓、泽泻加止咳降气之苏子10g
  • 第2次加减：去苏子

按语

根据症状变化进行加减用药可取得良好疗效。