田某某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：田某某
  • 性别：男
  • 年龄：49岁
  • 工作单位：东城工商公司
  • 初诊日期：1986年10月11日

• 病程及症状：

  • 病程近30年，逐渐加重
  • 左侧头痛时作
  • 汗后头晕不爽
  • 体倦无力
  • 夜寐多梦
  • 健忘烦急
  • 纳食不佳
  • 晨起便溏

• 舌脉象：

  • 舌苔白腻、质微红
  • 体胖
  • 脉沉弦

• 诊断及处方：

  • 诊断：心脾不足，肝热内蕴
  • 处方：当归10g, 白芍10g, 熟地10g, 云苓10g, 苏梗6g, 草蔻6g, 炒苡米10g, 鸡内金10g

二诊

• 复诊日期：1986年10月19日

• 症状变化：

  • 左侧头痛已减
  • 夜寐有梦
  • 纳食欠佳
  • 体倦无力

• 舌脉象：

  • 舌苔薄白、根厚腻
  • 质微红
  • 脉沉细弦

• 诊断及处方：

  • 诊断：肝胃蕴热
  • 处方：防风3g, 川芎30g, 菊花10g, 细辛3g, 郁金10g, 马尾连10g, 竹茹10g, 生牡蛎20g, 五付

三诊

• 复诊日期：1986年11月15日

• 症状变化：

  • 头痛已止
  • 夜寐已安
  • 多梦
  • 纳食尚佳
  • 时有烦急
  • 便溏已久，清晨即作且急，便解症消
  • 小便频数

• 舌脉象：

  • 舌苔薄白、质红
  • 脉细弦

• 诊断及处方：

  • 诊断：肝胃蕴热
  • 处方：煨葛根3g, 黄连面1.5g, 木香3g, 地榆炭10g, 秦皮10g, 6付

按语

• 标本兼治，调整心脾，清肝热，调理脾胃。