医案整理
基本信息
- 患者姓名：谢某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 初诊日期：1991年7月26日
主诉与病史
- 主诉：头痛，头重10余年。
- 病史：
- 10多年前隆冬时节，乘车去林县红旗渠参观，途中冷风刺骨，归来后出现头痛头重，脸麻，鼻塞流涕，周身酸困疼痛，骨节部位尤甚。
- 经治疗后症状有所减轻，但未痊愈，继续参与冬季农田水利建设，头痛长期未愈且时有加重。
- 后到新乡某医院检查，诊断为轻度癫痫，采用电针和药物治疗。1个月后，头痛减轻，但出现脸麻，伴有记忆力减退。
- 后经多方求治，头痛未根除，时轻时重，反复发作。
现症
- 症状：
- 头痛头重，以巅顶为甚，休息一夜后晨起亦不好转，仅每天下午感觉稍轻。
- 面部麻木，眼不欲睁，四肢酸困无力。
- 记忆力减退，食欲可，二便正常。
- 体形稍胖。
- 舌象：舌体胖大，边有齿痕，舌质澹红，苔白腻。
- 脉象：脉弦滑。
中医诊断
- 诊断：头痛（脾虚肝郁，痰湿困阻）。