医案整理
基本信息
- 患者姓名：姚某某
- 性别：男
- 年龄：16岁
- 职业：学生
- 初诊日期：2004年8月13日
主诉
反复头痛2月余。
现病史
- 发病时间：2月前
- 诱因：中考考试学习紧张，加之受凉
- 症状：头巅顶疼痛
- 治疗情况：当地医院输消炎药后头昏稍缓解，某医院头颅螺旋CT未见异常，脑血流图(-)，脑电图(-)，两对半（一），头颅CT:筛窦囊肿
- 目前症状：头顶重痛，点头则头痛加剧，颈部以上发热，纳可，乏力，大便日一行，眠可
体征
- 血压：120/70mmHg
- 神志：清晰
- 面色：萎黄
- 形体：消瘦
- 全身皮肤黏膜：无黄染
- 全身浅表淋巴结：未扪及
- 颈部：（一）
- 双肺：呼吸音清晰
- 心率：80次/分
- 腹：软，全腹均无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿
西医诊断
头痛
中医诊断
头痛（气虚头痛）
辨证分析
- 病因：读书紧张，耗伤气血，形瘦，面色萎黄；正气不足，清阳不升，头痛；暑为热邪，伤气阴，正气更虚
- 病机：清阳阻抑，气血逆乱，脉络瘀阻，脑失所养