清透郁热治疗失眠医案
患者信息
- 姓名: 崔某
- 性别: 女
- 年龄: 53岁
- 医案编号: 009Q010
- 初诊日期: 2009年4月10日
主诉
失眠，自主神经功能紊乱，持续2年。
病史
2年前逐渐出现失眠，伴有心慌、心悸。在某医院检查心电图、心脏超声无异常，医院诊断为自主神经功能紊乱，间断服用“安定、谷维素、维生素B”。舌少苔。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐，证属火热郁伏。患者素喜辛辣。
体征
- 入睡困难，每夜仅睡3~4小时
- 夜2点尚难成寐
- 心慌、心速
- 阵汗出
- 两肩酸痛如落枕
- 足心热
- 精神不振
脉象
脉沉弦躁数，舌嫩红少苔
诊断
- 西医诊断: 失眠
- 中医诊断: 不寐
- 证属: 火热郁伏
按语
《景岳全书·杂证谟·不寐》: “不寐证, 虽病有不一, 然惟知邪正二字则尽之矣。”不寐者当有邪阻或正虚之别, 邪阻者可以是六淫之气、五脏内生之邪或七情之变, 惟脉当沉取有力为实; 正虚者可以气血阴阳不足, 惟脉当沉取无力为虚。本证脉沉弦躁数有力, 李老谓之为典型的“火郁脉”, 只因沉主气, 脉沉可见于邪阻闭郁, 亦可见于正虚, 唯以脉沉取有力无力为判断标准。弦主气滞, 躁数而有力为实热, 纵观其脉为火热内郁之象。故一诊脉沉弦躁数, 为火郁内热, 治以新加升降散以发散清透郁热, 即“火郁发之”, 火郁证的治疗关键, 在于宣畅气机, 使所郁之火能够发越透达。张景岳形象地譬喻为: “如开其窗, 揭其被, 皆谓之发。” 清代杨栗山之升降散, 亦为治火郁之良方, 外感内伤, 多种火郁, 皆可用之。方中僵蚕、蝉蜕升清化浊, 姜黄行气活血散郁, 大黄通下降火, 诸药合用, 升降相循, 条达气血, 使气机宣畅, 火郁发越。李老在方中加入连翘、栀子、豆豉、薄荷以加强其透散之功, 冠名为“新加升降散”, 又加入丹参, 可防诸药性凉冰伏, 又可凉血宁心。二诊, 症状大减, 脉较前得起, 为郁热得透, 气机得畅之象, 唯脉转滑数, 舌嫩红, 为热邪未清, 转生痰热之势, 故以上方去川军之通下, 防气过伐伤正, 加入小陷胸汤以清化痰热。三诊, 已无不适, 寐佳, 脉弦缓有力为正和脉静, 故停药。本病辨证关键在于其脉沉而见躁者, 为火郁证之典型脉象。其治疗应遵循“火郁发之”的原则, 急急清透热邪、展布气机为要, 使气机宣畅, 使所郁之火能够发越透达, 不可滥用滋腻而碍邪外达。