医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：63岁
- 职业：干部
- 病史：失眠症30余年，加重3年
主诉
- 患者因精神紧张、用脑过度出现失眠，月余整夜难以入睡。经中西医治疗后，需依赖安眠药维持睡眠。每遇劳累、紧张失眠加重。安眠药效逐渐降低，用量逐渐加大。3年前失眠症状加重，睡前须服艾司唑仑10片，阿普唑仑10片，还须饮65度白酒350克（7两），在醉态中昏昏入睡，睡中常醒，醒后不能入睡。就诊时每日睡眠3~4小时，白天依赖浓茶提神，三顿饭均须饮白酒，吃大量辣椒等刺激性食物。否则心神不宁，烦躁欲死，不能正常生活。
体征
- 说话缓慢有颤音
- 颈部不自主颤抖
- 有吐舌样动作
- 右下肢抽搐
- 双手指麻木
- 头晕耳鸣
- 心烦健忘
- 口干
- 面赤
- 舌绛、苔黄腻
- 脉弦滑
辨证
- 证型：毒热内蕴，日久成瘀，瘀血阻络，心神失养