中医医案
基本信息
- 患者姓名：殷某
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 职业：教师
- 初诊日期：2013年8月6日
主诉与病史
- 主诉：便秘、腹胀5年。
- 病史：患者5年前因闹离婚与丈夫争吵后出现大便秘结，约5~6日一行，腹胀，伴胁肋胀痛。自服排毒养颜胶囊、复方芦荟胶囊等方可排便，停药后仍然大便不通，甚至更加严重，常1周以上不能大便，伴心烦，口苦。遂就诊于贵阳市第一人民医院，行胃镜、肠镜检查未见异常，血常规正常，大便常规正常，肝功能正常，肿瘤标志物正常，腹部彩超无异常发现。诊断为功能性便秘，医生建议其增加运动量、增加粗纤维的摄入、增加饮水量等，但病情无明显改善，需间断服用番泻叶或果导片方能排便。为此患者痛苦不堪，而再次求治于中医。
既往史
- 既往史：患者平素性格急躁易怒，且长期工作紧张，经常加班熬夜。
刻诊
- 症状：便秘，约5~6日一行，腹胀，伴胁肋胀闷，心烦，口苦，纳差，脘腹痞闷，善太息，眠差。
- 舌象：舌红，苔薄黄。
- 脉象：脉细弦。
- 嘱咐：调畅情志，避免紧张及过度劳累，注意休息，忌辛辣、油腻厚味。
中医诊断
- 中医诊断：便秘（脾虚肝郁）。
西医诊断
- 西医诊断：功能性便秘。
辨证论治
- 病机分析：患者平素性格急躁易怒，且长期工作紧张，情志失调，肝气郁结，肝气乘脾，肝失疏泄，脾失转输，终致便秘。脾为气血生化之源，脾虚，气血生化乏源，则神疲乏力。脾虚，湿浊内生，困阻中焦，枢机不利，则腹胀、纳差、脘腹痞闷。肝气郁结，则胁肋胀闷、善太息。郁而化火故心烦，口苦，舌红，苔薄黄，脉细弦为脾虚肝郁之象。